Douleur abdominale 1

 

Vers 17 h 30, nous sommes appelés sur un 10D4 sueurs froides, masculin, 26 ans.

À notre arrivée, nous sommes en présence d'un jeune homme couché sur son lit dans une chambre désordonnée nous demandant de lui donner de la morphine pour calmer sa douleur. Il est agité et ne reste pas dans la même position plus que quelques secondes. Nous notons plusieurs bouteilles de bière vides et des cendriers pleins de mégots de cigarette avec ou sans filtres.

 

Signes vitaux

Statut neurologique : Conscient, alerte et orienté;

A. Voies aériennes : Ouvertes et libres

B. Respiration : 28 saccades avec peu d'amplitude; SaO2 : 100 %

C. Circulation :

• Peau pâle, froide et légèrement diaphorétique
• Pouls radial régulier à 52/mn
• P/A : 108/70

Plainte principale : « La pire douleur de sa vie » 

O : Graduellement

P : Ne se souvient pas

Q : Comme ses pierres biliaires, il y a 1 an

R : Épigastrique, irradiant hypocondre droit

S : 10/10

T : x4 jours, augmentée x2 heures

 

A : Sulfa

M : 0

P : Pierres biliaires, Cx, mais ne sait pas si ablation de la vésicule

L : Ce matin

E : Ne sait pas

 

Nous dit avoir pris du Gaviscon pour essayer de soulager la douleur sans résultat et avoir fumé de la marijuana durant l’après-midi. Nie la consommation d'alcool aujourd'hui.

 

Prise en charge et intervention

Peu enclin à répondre à nos questions, il nous avoue avoir été à l'hôpital au début des symptômes mais que le médecin aurait refusé de le soigner, car il n'a pas sa carte d'assurance maladie, selon lui.

O2 100 % fut administré et un 12 D réalisé pendant un coaching comportemental sur l'importance de se calmer et de se concentrer sur la respiration.

À l'auscultation, les poumons sont clairs sur toutes les plages et la palpation de l'abdomen est impossible dû au refus du patient de se laisser faire.

Le résultat du 12D est une bradycardie sinusale.

L'évacuation s'est faite sur civière-chaise et le patient s'est ensuite couché dans différentes positions sur la civière, aucune d'entre elles ne lui convenant plus de quelques minutes.

Un transport immédiat fut initié et aucun changement dans les signes vitaux ne fut noté.

Malgré une plainte de nausée par le patient, aucun vomissement n'est survenu pendant notre intervention.

Au CH, le patient est beaucoup plus calme, les SV n'ont pas changé. La diaphorèse a disparu, mais la pâleur toujours présente.

 

Diagnostique

Un diagnostic d'angiocholistie fut posé par le médecin de l'urgence, correspondant à une infection bactérienne de la voie biliaire principale et des voies biliaires intrahépatiques. Il n'y avait pas eu d'ablation de la vésicule biliaire.

 

Discussion

Quelle est la signification de la peau pâle?

Une peau pâle est habituellement le résultat d'une vasoconstriction périphérique.

 

Quels peuvent être les causes des problèmes reliés à la vésicule biliaire?

La vésicule biliaire peut-être le siège d'une lithiase (formation de calculs, le plus souvent sans symptôme, qui se complique parfois de douleurs et/ou d'infection [cholécystite, par exemple]). Les infections vésiculaires non lithiasiques apparaissent principalement au cours de la fièvre typhoïde, du sida ou de maladies vasculaires. Enfin, des tumeurs bénignes (polype) ou malignes (adénocarcinome) peuvent se développer sur la vésicule biliaire. L'existence de douleurs biliaires attribuables à des troubles moteurs vésiculaires est controversée : ces douleurs, parfois provoquées par un stress, peuvent être calmées par l'administration d'antispasmodiques.

 

Qu'est-ce qui peut expliquer la bradycardie du patient?

L'état de douleur dans lequel nous avons trouvé ce patient, la consommation de drogue douce et visiblement une hygiène générale peu adéquate nous aurait plus tôt amenés à penser à trouver une tachycardie.

La douleur pouvant activer les récepteurs nicotiniques du nerf vague et provoquer une diminution de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, mais aussi des spasmes intestinaux et vésicaux.

Pour rappel, le nerf vague est un nerf crânien issu du bulbe rachidien et innervant le cœur, les bronches, l'appareil digestif et les reins.

Dans ce cas-ci, une pression systolique autour de 110 pourrait être considérée comme normal pour une personne de son âge sauf que nous ne connaissons pas sa systolique de référence qui pourrait très bien être de 140 et +.

 

Si ablation de la vésicule il y a eu, un patient peut-il à nouveau développer des pierres?

Même s'il y a eu ablation de celle-ci, un patient peut toujours développer des pierres biliaires, car le conduit (canal cystique) à la capacité de se dilater, recréant ainsi une poche semblable à la vésicule d'origine.

 

Traitement des calculs biliaires :

On ne traite pas les calculs asymptomatiques.

En cas de crises à répétition, on peut prescrire un médicament qui va dissoudre les calculs. Il est efficace dans 60 à 80 % des cas, mais seulement sur une période de 6 à 24 mois,

Un examen de la vésicule biliaire peut se faire par échographie, scanner, cœlioscopies ou cholécystographie (avec introduction du produit de contraste par voie orale).

Toutefois, pour ôter la vésicule et les calculs qu'elle contient (cholécystectomie) cette opération se fait par laparoscopie, c'est-à-dire par des instruments que l'on introduit à travers la paroi abdominale.

 

Conclusion :

Même s'il ne s'agissait pas d'une urgence vitale à ce point-ci de la maladie, ce patient était véritablement en douleur et à plus ou moins long terme, son pronostic vital aurait été compromis.

Notre jugement est souvent altéré par l'âge et le niveau social de nos patients. Pourtant, quelle que soit la raison de l'appel, nous avons toujours un travail à faire et une bonne évaluation de tous nos patients nous évitera de nous retrouver dans de mauvaises situations.

Les douleurs abdominales peuvent nous réserver tout un tas de surprises d’où l'importance d'une bonne connaissance de l'anatomie abdominale les signe et symptôme et de la physiopathologie qui fera l'objet d'une chronique prochainement.

 

Rappel :

La vésicule biliaire est située sous le foie en forme de poire, de 10 centimètres de long et d'une capacité de 50 millilitres pour un adulte.

Elle emmagasine la bile qui n'est pas immédiatement nécessaire à la digestion et la concentre en absorbant une partie de son eau et de ses ions. Au moment des repas, lors du passage du bol alimentaire dans le duodénum, elle se contracte et permet ainsi l'évacuation, dans l'intestin, de la bile nécessaire à l'absorption des aliments, en particulier celle des graisses.

 

Références:

Anatomie et physiologie humaines – Elaine N. Marieb

Dictionnaire illustré des termes de médecine – Garnier Delamare

Larousse Médicale 2006

Illustration de la vésicule biliaire : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/19261.htm

Gallbladder diseases : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/gallbladderdiseases.html

Définition d'angiocholite : http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie/angiocholite-435.html

 

Écrit par Johan Guenver Urgences-santé